Índice de mortes em cirurgia do coração é o dobro do aceitável

Estado do paciente e tipo de serviço estão entre motivos da taxa; situação destoa da cardiologia reconhecida no mundo

O número de mortes registradas entre pacientes que fizeram cirurgias cardíacas em serviços públicos do País é duas vezes maior do que o considerado aceitável em hospitais de referência no mundo. É o que revela um estudo coordenado pelo professor da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Antonio Luiz Ribeiro. O trabalho, baseado em dados de 2000 e 2003, mostra que 8% dos pacientes que passaram por esse tipo de cirurgia morreram antes de receber a alta hospitalar. Se a taxa ideal tivesse sido alcançada, pelo menos 4 mil vidas poderiam ter sido poupadas nesse período, de acordo com o autor do trabalho. Hospitais de referência em cirurgia cardiovascular dos Estados Unidos e da Inglaterra, por exemplo, apresentam em média 4% de morte. O alto índice de mortalidade no País destoa da reputação da cardiologia brasileira, reconhecida internacionalmente por sua competência. "Não podemos atribuir o problema à qualidade dos médicos. É uma combinação de fatores, que vai desde o estado do paciente até o tipo de serviço em que ele é atendido", afirma o professor. A consultora do Ministério da Saúde Regina Maria de Aquino Xavier concorda com a análise. Ela conta, por exemplo, que pacientes brasileiros que precisam fazer um tipo de cirurgia cardíaca - a de válvulas - apresentam um quadro muito pior do que doentes em países desenvolvidos. "Aqui, a cirurgia é feita muitas vezes em pessoas que tiveram febre reumática (uma reação inflamatória a uma infecção), problema que em outros países é menos freqüente", observa a consultora do ministério. Mas, mesmo com as ressalvas, Regina e Ribeiro acreditam ser possível reduzir as taxas indicadas no estudo. PROPORÇÃO O trabalho coordenado pelo pesquisador indicou, por exemplo, que, quanto menor o número de cirurgias realizadas por um centro, maior o número de mortes. Os dados são reveladores. Em hospitais com média anual de 131 a 270 cirurgias, a taxa de mortalidade constatada chega a 8,4%. Nos centros que realizaram mais de 341 operações por ano, o índice cai para 5,8% (veja quadro ao lado). "Claro que há exceções, como pequenos centros com ótimos resultados. Mas, no geral, quanto menor a experiência da equipe, pior o desempenho", completou o professor. Regina Xavier tem avaliação semelhante. "A cirurgia cardíaca é feita por uma equipe. Se todos são treinados, se há sintonia, menor o risco de erros." No Brasil, o que se constata é uma descentralização dos serviços, com pequenos centros cadastrados para fazer a cirurgia, muitos deles sem infra-estrutura nem treinamento profissional adequados, avalia o superintendente da Organização Nacional de Creditação, Fábio Leite Gastal. "Não há uma racionalização para distribuição do serviço. Todo prefeito quer ofertar cirurgias e procedimentos cardíacos no hospital da cidade", diz Gastal. Esse interesse de administradores é despertado, principalmente, pelos valores repassados para cirurgias cardíacas, bem mais atrativos do que os repassados para operações também de grande porte, mas de outras áreas. "Não podemos dizer que a cirurgia cardíaca dá lucro. Mas, comparada com outros procedimentos, pode ter suas vantagens", diz Regina. Desde que o paciente não tenha complicações. Ribeiro, que também é consultor do Ministério da Saúde, admite que até algum tempo atrás havia muitos hospitais que estavam apenas em busca de maior remuneração. Cita casos de centros que realizavam, por exemplo, procedimentos mais rentáveis - como colocação de marcapasso - e deixavam de lado atendimentos menos complexos, também importantes para a saúde pública, mas ruins para as finanças do administrador. MUDANÇAS Para tentar reduzir as estatísticas de mortalidade e corrigir distorções, o Ministério da Saúde reformulou a política de assistência cardíaca de alta complexidade. Ribeiro ajudou a preparar a mudança nos critérios de credenciamento de hospitais públicos ou conveniados. Publicada em 2004, a nova política traz exigências básicas, como a proibição de um médico assumir a função de responsável técnico por mais de um serviço e a necessidade de ele morar na mesma cidade ou em cidades próximas de seu trabalho. Uma exigência que parece óbvia, mas que inibe uma prática que não era tão incomum: a de um profissional ser responsável por uma instituição, mas morar a horas de distância do hospital. A portaria também traz padrões mínimos de produção, seja para realização de exames, tratamentos ou cirurgias. A produção varia de acordo com a classificação da instituição. Centros de referência têm de cumprir exigências maiores que unidades de serviço. Mas a adaptação a essas normas leva tempo. Foram encaminhados ao ministério 251 pedidos de solicitação para credenciamento. Desse total, 187 já foram habilitados, 17 hospitais esperam credenciamento e outros 28 precisam ainda fazer algumas alterações. O processo para credenciamento deve terminar no fim do ano. Justamente por isso, Ribeiro acredita que, pelo menos até 2005, os índices de mortalidade não foram diferentes do que os registrados em seu trabalho. Publicado no ano passado em uma revista científica especializada, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, o estudo foi alvo de um editorial que cita a explosão do número de unidades cardíacas no País registrada nos últimos 20 anos. No editorial, eles sugerem a eventual necessidade de realizar um movimento de centralização dos serviços, para garantir a qualidade do trabalho e treinamento dos profissionais. O cardiologista Luiz Augusto Ferreira Lisboa, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, também acha importante rever, de forma rotineira, a qualidade dos serviços de alta complexidade. "Não há dúvida de que é preciso ter uma infra-estrutura mínima em tais locais e, principalmente, um volume mínimo de atendimento, para manter a equipe sempre treinada", observa. Numa cirurgia cardíaca, conta, estão envolvidos pelo menos seis profissionais, três deles cirurgiões. "São procedimentos que duram horas. Todos têm de trabalhar de forma harmônica", completa. E o sucesso da cirurgia não termina aí. Para o paciente ter uma boa recuperação, é preciso que cuidados na unidade de terapia intensiva (UTI) e no pós-operatório sejam também eficientes. "O paciente depende do anestesista, do enfermeiro, do fisioterapeuta no período após a operação e do infectologista, além da equipe de controle de infecção hospitalar. O próprio nome diz. É um serviço de alta complexidade e justamente por isso não deve ser feito em locais onde há dúvidas sobre a qualidade dos serviços." No ano passado, foram gastos cerca de R$ 824,2 milhões com serviços de alta complexidade cardiovascular, pouco mais que o dobro do aplicado em 2000, quando foram R$ 394,9 milhões.